הרשמה כתורמת או כנתרמת

סיסמא (4 ספרות ראשונות של ת.ז)

(לא יפורסם - ישמש אותך לצורך הסרה מהרשמה)

מטרת הרשמה

שם

מיקום גאוגרפי

יישוב

טלפון / נייד

דואר אלקטרוני (שדה חובה)

דרך יצירת קשר

טלפון / נייד מסרון (ישלח באופן פרטי לכתובת המייל שלי)
(רק מה שיסומן יפורסם באתר)

גיל התינוק\ת.לידה

מצב בריאותי
(ניתן לסמן יותר מאחד)

תקין
נוטלת תרופות באופן קבוע
מוכנה למסור מידע רפואי באופן אישי בלבד
מצהירה כי למיטב ידיעתי איני חולה באיידס, צהבת או כל מחלה אחרת העלולה לסכן את התינוק.
בידיי מסמכים רפואים המעידים על מצבי הבריאותי התקין.
אין בידיי מסמכים רפואיים אך אני יודעת בוודאות כי מצבי הבריאותי תקין.
אין בידיי מסמכים רפואיים ואיני בטוחה לגבי מצבי הרפואי.
חסוי

עישון

אלכוהול

הרגלי תזונה

צמחונית
טבעונית
לא שותה קפאין
שומרת כשרות

כמות חלב אם למסירה

דרך אחסון

(שקיות יעודיות/ שקיות רגילות/ מיכלים)לשקיות אחסון מוזלות

מקום אחסון

(מקפיא נפרד, מקפיא מעל המקרר, מגירת הקפאה במקרר)

זמן אחסון

הערות

הקליד את מה שבתמונה

האם להפעיל סוכנת חכמה אשר תשלח עידכון לגבי
תורמות מהאיזור שלי בעת הרשמתן?(שדה חובה)

הנני מאשרת את תקנון האתר (שדה חובה)