הרשמה

סיסמא (4 ספרות ראשונות של ת.ז)
(לא יפורסם - ישמש אותך לצורך הסרה מהרשמה)
מטרת הרשמה
שם
מיקום גאוגרפי
יישוב
טלפון / נייד
דואר אלקטרוני (שדה חובה)
דרך יצירת קשר

(רק מה שיסומן יפורסם באתר)
גיל התינוק\ת.לידה
מצב בריאותי
(ניתן לסמן יותר מאחד)






עישון
אלכוהול
הרגלי תזונה


כמות חלב אם למסירה
דרך אחסון (שקיות יעודיות/ שקיות רגילות/ מיכלים)לשקיות אחסון מוזלות
מקום אחסון (מקפיא נפרד, מקפיא מעל המקרר, מגירת הקפאה במקרר)
זמן אחסון
הערות
הקליד את מה שבתמונה 
האם להפעיל סוכנת חכמה אשר תשלח עידכון לגבי
תורמות מהאיזור שלי בעת הרשמתן?(שדה חובה)
הנני מאשרת את תקנון האתר (שדה חובה)
עזרו להמשיך את הפרוייקט באמצעות קניית שקיות איחסון חלב אם (במחיר מוזל)
לחצי כאן